КАРТА ПАЦИЕНТА

ПАЦИЕНТ

1. Ф.И.О. Пациента

2. Дата рождения

Рост (см)

Вес (кг)

3. Организация, должность

4. Адрес

5. Страна

6. Телефон

	Факс		E-mail
(включая код страны и города)		(включая код страны и города)

7. Диагноз:

8. История заболевания:

9. Выбор медицинской помощи:

(диагностика, консультации, неотложная госпитализация, реабилитация, другое)

10. Страна проведения лечения и сроки:

11. Уровень обслуживания

стандартный

бизнес-класс

VIP

12. Выбор палаты в клинике

стандартная

одноместная

палата-люкс

13. При наличии V.I.P. карты

№ карты

действительна до

14. Сопровождающее лицо:

да

нет

КОНТАКТНОЕ ЛИЦО

Ф.И.О. контактного лица

Организация, должность

Адрес

Страна

Телефон

	Факс		E-mail
(включая код страны и города)		(включая код страны и города)

Другая полезная информация:

ЗДЕСЬ ВЫ ТАКЖЕ МОЖЕТЕ ПРИКРЕПИТЬ И ОТПРАВИТЬ ФАЙЛЫ С МЕДИЦИНСКИМИ ДОКУМЕНТАМИ

Файл 1

Файл 2

Файл 3

Благодарим за обращение в Международный медицинский центр InterMedService. Мы приложим все усилия, чтобы обработать Ваш запрос как можно быстрее.

© International Medical Service. All rights reserved.