EN RU
 
О НАС
УСЛУГИ
ЧТО ДЕЛАТЬ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА
НЕОТЛОЖНЫЕ СИТУАЦИИ
РЕАБИЛИТАЦИЯ
КОНТАКТЫ
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА ПАЦИЕНТА
ПАЦИЕНТ
Фамилия, Имя, Отчество   
Организация, должность   
Адрес   
Город   
Район/Область/Республика   
Индекс   
Страна   
Телефон   
  (включая код страны и города)
Факс   
     (включая код страны и города)
E-mail   
   Пол 
 
Рост (см) 
    Вес (кг)    
Диагноз (диагнозы в 
порядке значимости) 
 
Причина обращения   
Существующая 
медицинская проблема и 
лечение на настоящее 
время 
 
Предпочитаемая страна и 
сроки лечения 
 
Источник информации о 
ММС InterMedService 
 
КОНТАКТНОЕ ЛИЦО
Фамилия, Имя, Отчество   
Организация, должность   
Телефон   
  (включая код страны и города)
Факс   
     (включая код страны и города)
E-mail   
Информация, которая Вы 
считаете, будет полезной 
 
ЗДЕСЬ ВЫ ТАКЖЕ МОЖЕТЕ ПРИКРЕПИТЬ И ОТПРАВИТЬ ФАЙЛЫ С МЕДИЦИНСКИМИ ДОКУМЕНТАМИ
Файл 1   
Файл 2   
Файл 3   
 
Благодарим за обращение в Международную медицинскую службу InterMedService. Мы приложим все усилия, чтобы обработать Ваш запрос как можно быстрее.

 

  О нас | Услуги | Что делать | Обследование | Неотложные ситуации
Реабилитация | Регистрационная форма | Контакты | Карта сайта
 
  © International Medical Service. All rights reserved.