Карта пациента

Пациент

Ф.И.О. Пациента:

Рост (см):

Вес (кг):

Организация, должность:

Адрес:

Город:

Страна:

Телефон:

Факс:

E-mail:

Диагноз:

История заболевания:

Выбор медицинской помощи:

Страна проведения лечения и сроки:

Номер и срок действия V.I.P. карты (при наличии):

Номера ваучера (при наличии):

Контактное лицо

Ф.И.О. контактного лица:

Организация, должность:

Адрес:

Город:

Страна:

Телефон:

Факс:

E-mail:

Другая полезная информация:

Медицинские документы

Здесь вы также можете прикрепить и отправить файлы с медицинскими документами:

Файл 1:

Файл 2:

Файл 3:

Отправить карту